ANATOMI DAN FUNGSI MATA

Pendahuluan
Secara garis besar anatomi dan fisiologi mata dibagi menjadi empat kelompok yaitu kelopak mata, rongga orbita, bola mata dan sistem saluran air mata (lakrimal)

Kelopak mata
Kelopak mata mempunyai fungsi:

Dalam keadaan menatap melindungi bola mata terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi. Dapat rmembuka diri untuk memberi jalan masuk bagi sinar kedalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Pembasahan dan pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.

Dari luar kedalam kelopak mata terdiri atas kulit, jaringan longgar, jaringan otot tarsus, fasia dan paling dalam konjungtiva. Membuka dan memnutup kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafan masing-masing. Menutup mata adalah pekerjaan otot orbikular yang dipersarafi saraf fasial (N.VII). Otot orbikular jalannya melingkari celak kelopak mata dan bagian yang letaknya didalam kelopak mata berfungsi untuk mengedipkan mata.

Membuka  mata dikerjakan  otot levator palpebra yang dipersarafi saraf okulomotrorius (N.III). Otot ini menempel pada batas atas tarsus dan pada kulit dibagian tengah kelopak mata atas. Disamping itu kita masih mengenali otot-otot Muller yang merupakan lapisan otot polos dengan insersi pada batas proksimal tarsus.

Walaupun merupakan lapisan dalam kelopak mata, konjungtiva menduduki tempat yang agak khusus, karena meluas dan juga melapisi bola mata bagian luar. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian yaitu konjugtiva palpebra yang merupakan lapisan terdalam kelopak mata atas, konjungtiva bulbar melapisi bola mata bagian luar dan konjugtiva forniks merupakan suatu lipatan peralihan konjungtiva palpebra ke konjungtiva bulbar.

Rongga Mata
Rongga orbita merupakan suatu rongga yang dibatasi dinding tulang dan terbentuk sebagai piramida besisi empat dengan puncaknya menuju ke foramen optik. Dinding lateral jalannya divergen dari belakang kemuka, dibagian belakang daripada rongga orbita didapatkan tiga lubang yaitu:

• Foramen optik yang memberi jalan kepada saraf optik dan arteri oftalmik.
• Fissura orbita superior yang dilalui oleh vena oftalmik, saraf-saraf untuk otot-otot mata dan cabang pertama saraf trigeminal.
• Fissura orbita inferior dilalui saraf maxila dan arteri infra orbita.

Sekitar tulang orbita didapatkan ruangan-ruangan seperti rongga hidung dan beberapa sinus yaitu sinus etmoidal, sfenoidal, frontal dan maksila. Isi rongga orbita atas bola mata dengan saraf optik, otot penggerak bola mata, kelenjar air mata, pembuluh darah, saraf, lemak dan fasia. Periosteum dinding rongga orbita (periorbita), juga menutup lubang rongga orbita sebagai dinding depan dan berjalan dari tepi rongga orbita kearah kedua tarsus dan kedua ligamentum kantus lateral dan medial, dengan demikian membentuk septum orbita. Saraf orbita bersifat motorik dan sensorik. N.III, IV, dan N. VI adalah motorik dan mempersarafi otot penggerak bola mata. Saraf sensorik adalah cabang pertama dan kedua N.V. Ganglion siliar terletak disebelah luar saraf optik dan menerima serabut-serabut motorik N.III, sensorik N.V dan simpatik. Rongga orbita tidak mengandung pembuluh atau kelenjar limfa.

Bola mata

Bola mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata. Dinding bola mata terdiri atas sklera dan kornea. Sklera sebagai dinding bola mata merupakan jaringan yang kuat, tidak bening, tidak kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm. Dibagian belakang saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut disebut kribosa. Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul tenon dan dibagian depan oleh konjungtiva. Diantara stroma sklera dan kapsul tenon terdapat episklera. bagian dalamnya berwarna colat dan kasar dihubungkan dengan koroid oleh filamen-filamen jaringan ikat yang berpigmen, yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid.

Dinding bolamata bagian depan adalah kornea yang merupakan jaringan yang jernih dan bening bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada arah transversal (12 mm) daripada arah vertikal. Batas kornea dan sklera disebut limbus, kornea tebalnya 0.6-1.0 mm terdiri atas lima lapisan yaitu epitel, membran bowman, stroma. membran descemet dan endotel. Kornea tidak mengandung pembuluh darah, jernih dan bening, selain sebagai dinding juga sebagai media penglihatan. Kornea dipersarafi oleh N.V.

Isi bola mata

Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan lensa. Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua bola mata yang lunak, terdiri atas tiga bagian yaitu iris, badan siliar dan koroid. Iris merupakan membran yang berwarna, berbentuk sirkuler, menggantung dibelakang kornea di depan lensa.

Ditengah iris terdapat lubang yang dinamakan pupil, yang mengatur banyak sedikit-nya cahaya yang masuk ke dalam mata. Iris berpangkal pada badan siliar dan memisahkan bilik mata depan dengan bilik mata belakang. Permukaan depan iris warnanya sangat bervariasi dan mempunyai lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kripti. Struktur iris terdiri atas jaringan ikat yang menyerupai busa dan mengandung sel-sel pigmen, serabut-serabut otot dan banyak pembuluh darah dan saraf. Jaringan otot terdiri atas sfingter pupil  yang dipersarafi aoleh saraf simpatik. badan siliar dimulai dari basis iris ke belakang samapai koroid yang terdiri atas otot-otot siliar dan proses siliar.

Sistim saluran air mata (lakrimal)

Sistim saluran air mata terbagi menjadi dua bagian yaitu bagian sekresi yang memproduksi adalah kelenjar air mata dan bagian ekskresi yang memberi jalan kepada air mata ke dalam rongga hidung. Kelenjar air mata terletak di daerah supero-lateral rongga orbita. Sepanjang forniks terdapat juga kelenjar-kelenjar yang sangat kecil dinamakan kelenjar Krause. Bagian ekskresi terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal.

ANATOMI DAN FUNGSI KULIT : Lapisan-lapisan kulit

Anatomi

Kulit merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan.  Kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukuran-nya, yaitu 15 persen dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m². Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal (6 mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan kulit paling tipis di (0,5 mm) terdapat di penis. Kulit terdiri atas tiga lapisan pokok yaitu epidermis, dermis atau korium dan jaringan subkutan atau subkutis.

Epidermis

Epidermis terbagi atas empat lapisan yaitu

1. Lapisan basal atau stratum germinativum
2. Lapisan malpighi atau stratum spinosum
3. Lapisan granular atau stratum granulosum dan
4. Lapisan tanduk atau stratum korneum

Pada telapak tangan dan kaki terdapat lapisan tambahan di atas lapisan granular yaitu stratum lusidum atau lapisan sel-sel jernih. Lapisan basal terdiri atas satu lapis sel-sel yang kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Didalam sel-sel terdapat sitoplasma yang basofilik dengan inti yang besar , lonjong dan berwarna hitam. Sel-sel basal ini tersusun sebagai tiang pagar (palisade).

lapisan basal merupakan lapisan paling bawah dari epidermis dan berbatas dengan dermis. Dalam lapisan basal terdapat juga melanosit. Melanosit adalah sel dendritik yang membentuk melanin. Melanosit berasal dari bagian neural embrio. Melanin berfungsi melindungi kulit terhadap sinar matahari. Semua ras mempunyai jumlah melanosit yang sama. Perbedaan warna kulit tergantung pada kegiatan melanosit.

Lapisan malpighi merupakan lapisan epidermis yang paling tebal dan kuat. Terdiri dari sel-sel poligonal yang di lapisan atas menjadi lebih gepeng. Sel-sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri-duri. 

Lapisan granular terdiri dari satu sampai empat baris sel-sel berbentuk intan, berisi butir-butir (granul) keratohialin yang basofilik. Lapisan sel-sel jernih atau stratum lusidum terdiri dari satu lapis sel-sel tanpa inti.

Lapisan tanduk terdiri dari 20-25 lapisan sel-sel tanduk tanpa inti, gepeng, tipis dan mati. Pada permukaan lapisan ini sel-sel mati terus menerus terkelupas tanpa terlihat. Histologi selaput lendir adalah sama dengan kulit tetapi tidak mengandung lapisan granular dan lapisan tanduk kecuali di dorsum lidah dan palatum.
Epidermis mengandung juga

• Kelenjar ekrin
• Kelenjar apokrin
• Kelenjar sebaseus
• Rambut dan
• Kuku

Kelenjar keringat ada dua jenis yaitu ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat di semua daerah di kulit, tetapi tidak terdapat di selaput lendir. Seluruhnya berjumlah antara 2 sampai 5 juta. Terbanyak terdapat di telapak tangan. Sekretnya cairan jernih, kira-kira 99% mengandung klorida, asam laktat, nitrogen dan zat lain. 

Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat di ketiak, daerah anogenital, puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat di seluruh tubuh kecuali di tapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit kepala, muka, kening dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol dan zat lain.

Rambut

Rambut terdapat diseluruh kulit kecuali di tapak tangan, tapak kaki dan bagian dorsal dari falang distal jari tangan dan kaki, penis, labia minora dan bibir. Ada dua jenis rambut yaitu rambut terminal dan rambut velus. Rambut terminal dapat panjang atau pendek, sedangkan rambut velus pendek, halus dan lembut. Fungsi rambut melindungi tubuh terhadap pengaruh-pengaruh buruk misalnya alis mata melindungi mata agar keringat tidak mengalir ke mata, sedangkan bulu hidung (vibrissae) menyaring udara. Rambut juga berfungsi sebagai pengatur suhu, pendorong penguapan keringat dan sebagai indera peraba yang sensitif.

Rambut terdiri dari akar yang terdiri dari sel-sel tanpa keratin. Batang rambut terdiri dari bagian ranbut yang muncul dari permukaan kulit. Akar dan bagian bawah kandung rambut mengandung sel-sel matriks rambut. Bagian dermis yang masuk kedalam kandung rambut disebut papil. Melanosit yang terdapat dibagian atas kandung-rambut menghasilkan pigmen yang memberi warna pada rambut.

Kuku
Kuku merupakan lempeng yang terbuat dari sel tanduk yang menutupi permukaan dorsal ujung jari tangan dan kaki. Lempeng kuku terdiri dari tiga bagian yaitu pinggir bebas, badan dan akar yang melekat pada kulit dan dikelilingi oleh lipatan kulit lateral dan proksimal. Fungsi kuku menjadi penting waktu mengutip benda-benda kecil.

Dermis
Dermis atau korium merupakan lapisan dibawah epidermis dan diatas jaringan subkutan. dermis terdiri dari jaringan ikat yang di lapisan atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan di bagian bawah terjalin lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars reticularis mengandung pembuluh darah , saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.

Jaringan subkutan (subkutis atau Hipodermis)
Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang terbanyak adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak, jaringan subkutan mengandung saraf, pembuluh darah dan limfe, kandung-rambut, dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringat. Fungsi jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma, dan tempat penumpukan energi.

Fungsi
Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan tubuh dengan lingkungan. Fungsi kulit adalah sebagai berikut:

1. Pelindung
2. Pengatur suhu
3. Penyerap
4. Indera perasa
   
5. Faal pengetahan (Faal sekretori)

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan warna kulit adalah sebagai berikut:

1. Pigmen karoten pada lemak subkutan yang menyebabkan warna kekuningan.
2. Oksigenasi Hemoglobin
3. Melanin : diproduksi oleh melanosit dilapisan basal, terdapat dalam vesikel melanosum, tergantung pada individu, sinar matahari dan ras.

Cairan tubuh dan keseimbangan asam basa

Kompartemen cairan

Seluruh cairan tubuh didistribusikan diantara dua kompartemen utama yaitu cairan ekstraseluler (CES) dan cairan intraseluler (CIS). Pada orang dewasa 60% dari berat badan adalah air (cairan dan elektrolit)

Fungsi cairan tubuh

1. Sebagai sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel
2. Mengeluarkan buangan-buangan sel
3. Membantu dalam metabolisme sel
4. Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit
5. Membantu memelihara suhu tubuh
6. Membantu pencernaan
7. Mempermudah eliminasi
8. mengangkut zat-zat seperti hormon dan enzim

Faktor-faktor yang mempenagaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Sel-sel lemak
4. Stres
5. Sakit
6. Temperatur lingkungan
7. Diet

Prosentase total cairan tubuh dibandingkan berat badan

Pada bayi baru lahir prosentase cairan tubuh terhadap berat badan adalah sekitar 77 persen, pada bayi berusia 6 bulan persentase cairan terhadap berat badan adalah sebesar 72%, anak 2 tahun sebesar 60%, umur 16 tahun persentasenya sebesar 60%, pada umur 20-39 tahun perbandingan pria dan wanita 60/50, sedangkan pada umur 40-59 tahun perbandingan pria dan wanita adalah 55/57.

Komposisi cairan tubuh

Air adalah senyawa utama dari tubuh manusia. Rata-rata pria dewasa hampir 60% dari berat badannya adalah air dan rata-rata wanita desa hampir 50% dari berat badannya adalah air.

Masalah keseimbangan cairan dan elektrolit

Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ektraseluler (CES),penipisan volume cairan ektraseluler atau kekurangan cairan didalam bagian-bagian ektraseluler. Beberapa penyebab terjadinya hipovolemia adalah kurangnya intake (masukan), kehilangan cairan abnormal melalui kulit, gastrointestinal, ginjal serta perdarahan.

Epilepsis : KLasifikasi, Gejala Klinis, Pengobatan

Defenisi
Epilepsi adalah suatu penyakit otak yang ditandai dengan

1. Minimal 2 bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks, dengan jarak antar bangkitan lebih dari 24 jam  
2. Satu bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks dengan kemungkinan besar berulang (misalkan bangkitan dengan riwayat stroke, infeksi otak, cedera kepala, tumor otak, displasia kortikal fokal, terdapat gelombang epileptogenik pada EEG)

Maksud dari bangkitan refleks adalah kondisi dimana kejang/bangkitan dapat diprovokasi oleh stimulus eksternal maupun internal yang selalu serupa, dapat berupa melihat kilatan cahaya, membaca buku, mendengar lagu, makan, sikat gigi, buang air kecil dan lain-lain.

Klasifikasi 
Klasifikasi epilepsi menurut Comission on Classification and Terminologi of the International leage Against Epilepsi, 1989 sebagai berikut :

1. Berdasarkan bentuk  bangkitannya terbagi dua yaitu fokal atau umum
2. Berdasarkan etiologinya terdiri dariidiopatik, simptomatik, atau kriptogenik.
• Idiopatik  yaitu tidak terdapat lesi struktural di otak. Diperkirakan mempunyai mempunyai predisposisi genetik dan umumnya terjadi pada usia muda .
• Kriptogenik yaitu dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui.
• Simptomatik yaitu disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak misalnya terdapat riwayat cedera kelapa, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, kelainan neurodegeneratif.

Klasifikasi ILAE 1989 untuk Epilepsi menurut Comission on Classification and Terminologi of the International leage Against Epilepsi, 1989 

1. Epilepsi Fokal?partial
• Idiopatik
• Simptomatik
• Kriptogenik
2. Epilepsi Umum
• Idiopati
• Kriptogenik atau simptomatik
• Simptomatik
3. Epilepsi yang tidak dapat ditentukan fokal atau umum

Diagnosis Klinis Epilepsi

Langkah-langkah dalam menegakkan diagnosis klinis epilepsi minimal langkah 1 dan 2 yaitu

1. Melakukan anamnesis guna memastikan adanya bangkitan atau kejang epileptik
2. Memastikan bahwa bangkitan / kejang epileptik tersebut "unprovoked"
3. Memastikan adanya bangkitan kejang "unprovoked" tersebut berulang dengan jarak waktu minimal 24 jam. 
4. Melakukan anamnesis guna memastikan kebenaran adanya bangkitan kejang refleks
5. Memastikan adanya bangkitan/kejang refleks tersebut berulang dengan jarak waktu minimal 24 jam
6. Menentukan bentuk kejang / bangkitan epileptik
7. Pemeriksaan fisik untuk mencari defisit neurologi dan tanda lahir
8. Merujuk untuk pemeriksaan EEG yaitu untuk menemukan gelombang Epileptogenik
9. Merujuk untuk pemeriksaan Pencitraan Otak (CT scan Kepala dengan kontras/MRI kepala untuk mencari etiologi)

Terapi Pendahuluan

Terapi pendahuluan adalah pemberian satu obat anti epilepsi(OAE) pilihan utama sesuai bentuk bangkitan/kejang epileptik dari dosis awal sampai terjadi dosis rumatan. Apabila seorang dokter meragukan bentuk atau tipe bangkitannya dan ragu untuk memilih obat  anti epilepsinya, maka segera rujuk ke dokter spesialis saraf

Tujuan Terapi

Adapun tujuan terapi pada pasien epilepsi adalah bebas dari bangkitan tanpa efek samping obat epilepsi

Waktu untuk memulai terapi

1. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan (bila ragu-ragu rujuk ke dokter spesialis saraf)
2. Terdapat minimu 2 kejang/bangkitan dalam setahun
3. Penderita dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan

bangkitan/kejang tunggal direkomendasikan untuk memulai terapi apabila

1. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai defisit neurologis
2. Terdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung
3. Terdapat riwayat trauma kepala berat, stroke, infeksi susunan saraf pusat
4. Bangkitan pertama berupa status epileptikus

Prinsip Terapi

1. Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan obat anti epilepsi (OAE) pilihan utama sesuai dengan jenis kejang / bangkitan
2. Dosis rumatan OAE yang memadai
3. Pemberian OAE dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan/dititrasi bertahap sampai dosis efektif tercapai (dalam rentang dosis rumatan). Dosis efektif adalah dosis OAE terkecil yang dapat menghentikan kejang atau bangkitan.
4. Hindari faktor pencetus bangkitan seperti: tidur teratur, menghindari stres, menghindari kelelahan berlebihan, menghindari pencetus spesifik untuk epilepsi reflex.
5. Pemberian asam folat 1-5 mg/hari terutama pada pasien wanita dalam usia reproduksi untuk mencegah cacat janin

Penghentian Terapi OAE

Pada populasi dewasa penghentian OAE secara beratahap dapat dipertimbangkan setelah 3-5 tahun bebas bangkitan, kecuali pada epilepsi simptomatik dan kriptogenik pengobatan farmakologi dapat seumur hidup.

Kapan pasien harus di rujuk?

Rujukan ke dokter spesialis saraf bila:

• Ada keraguan dalam penegakan diagnosis epilepsi
• Ditemukan efek samping OAE
• Pasien belum terkontrol dengan terapi pendahuluan
• Terdapat penyakit lain sebagai penyerta epilepsi (komorbiditas)
• Pasien berencana untuk menikah
• Pasien berencana untuk hamil atau sedang hamil/menyusui
• Dipertimbangkan untuk menghentikan OAE
• Epilepsi yang relaps (kembali mengalami serangan setelah penghentian OAE)
• Perubahan bentuk kejang

Faktor predisposis ISK Pada Anak

Faktor Predisposisi
^{Beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ISK adalah}

1. Vesicoureteral reflux
2. Kelainan Ginjal Kongenital
3. Urethra yang pendek pada anak perempuan
4. Obstruksi saluran kemih
5. Jaringan parut ginjal
6. Defisiensi imunoglobulin
7. Gangguan metabolik
8. Urethral instrumentation dan kateterisasi

Patogenesis

Kuman masuk ke saluran kemih melalui beberapa cara :

1. Melalui darah (hematogen)
2. Percontinuitatum, yaitu melalui jaringan dari daerah genitalia eksterna dan perineum (terutama pada anak wanita) melalui urethra ke buli-buli dan akhirnya sampai ke ginjal.
3. Limfogen yaitu melalui saluran atau aliran limfe

Diantara ke tiga cara tersebut diatas, yang paling sering adalah melalui percontinuitatum. Pada neonatus biasanya terjadi secara hematogen terutama bila ada sepsis dari tempat lain. Mekanisme ISK neonatus secara hematogen ini belum diketahui dengan pasti. Diduga pada bayi kecil kematangan sistem kekebalan dan perkembangan dari antibodi spesifik baik lokal maupun sistemik untuk mencegah masuknya kuman ke dalam darah terutama E.coli belum sempurna.

Diagnosis
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penentuan diagnosis ISK adalah sebagai berikut :

1. Pengambilan contoh urin
2. Penyimpanan dan pengiriman contoh urin
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan radiologik

^{Pengambilan contoh urin}
Terdapat beberapa macam cara yang dipakai untuk mengambil  urin :

• Clean catch of midstream urine (pengambilan pancar tengah)
• Melalui kateterisasi
• Aspirasi suprapubik (suprapubic punction)

Penampungan urin secara pancar tengah (midstream) adalah cara yang paling sering dilakukan oleh karena sederhana dan mudah. Cukup sediakan satu botol steril kemudian aliran tengah dari kencing pertama waktu bangun pagi di tampung dalam botol tersebut. Pada bayi dan anak yang sulit bekerjasama dipakai kantong plastik khusus (urine paediatric bag collector). Supaya sterilitas lebih terjamin, maka sebaiknya pada labia minora pada anak perempuan atau preputium pada anak laki-laki harus dibuka lebar dan dibersihkan dengan desinfektan. Kateterisasi jarang dilakukan pada anak oleh karena prosedurnya rumit dan traumatik.

Aspirasi supra pubik merupakan cara terbaik yang dilakukan pada bayi karena sulitnya menampung urin. Selain itu aspirasi suprapubik dilakukan pada keadaan akut. Jumlah bakteri yang meragukan atau atau adanya kelainan seperti misalnya luka atau infeksi didaerah perineum. Keuntungan cara ini adalah prosedurnya aman, mudah, kontaminasi kurang dan cukup hanya sekali dilakukan untuk pembiakan urin. komplikasi berupa hematuri mikroskopis jarang terjadi dan bersifat sementara

Pengambilan contoh urin sebaiknya dilakukan pagi hari karena danya variasi diurnal dari jumlah kuman yang ditemukan. Ternyata urin yang ditampung pagi hari merupakan urin yang paling pekat sehingga kemungkinan ditemukan bakteriuria bermakna lebih besar dibandingkan urin sore hari yang jumlah kumannya lebih sedikit. Oleh karena itu dianjurkan pengambilan contoh urin pagi hari untuk pembiakan urin.

Penyimpanan dan Pengiriman contoh urin

Apabila contoh urin tidak bisa segera diperiksa (dalam waktu 30 menit) untuk pembiakan, maka urin tersebut bisa disimpan dalam lemari es pada suhu 2-4͒ C selama 48 jam tanpa mengalami perubahan jumlah kuman yang bermakna. Bila urin ini disimpan dalam suhu kamar, maka kuman yang ada akan berlipatganda dalam waktu 15-20 menit.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Pada Anak

Pendahuluan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyakit yang cukup banyak terjadi baik pada bayi maupun pada anak dan seringkali sebagai penyebab unexplined fever ( Demam yang tidak diketahui sebabnya). Secara potensial ISK ini dapat membahayakan oleh karena pada bentuk kronis dapat menyebabkan gagal ginjal. ISK dapat menyebabkan simptomatik dan asimptomatik sehingga kadang-kadang luput dari perhatian dokter.

Defenisi

ISK adalah suatu keadaan pertumbuhan kuman dalam saluran kemih yang mencapai jumlah bermakna (bakteriuria bermakna) dengan atau tanpa gejala klinik. Dikatakan bakteriuria bermakna apabila pada biakan urin ditemukan kuman patogen dari satu jenis tertentu dengan jumlah koloni lebih dari 100.000 / ml urine pada dua kali pemeriksaan atau lebih pemeriksaan berturut-turut. 
ISK berulang yang bersifat Relaps adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang sama yang tetap ada walaupun sudah diobati. ISK berulang yang bersifat Reinfeksi adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang berbeda, dan umumnya peka terhadap pengobatan.

^Insidens

^{Umumnya ISK asimptomatik (Covert Bacteriuria) lebih banyak dijumpai dibandingkan simptomatik. Beberapa kepustakaan asing melaporkan insidens ISK asimptomatik pada bayi (neonatus) laki-laki 1-3,7% dan 0,13-2,1% pada bayi perempuan. Sardjito di Surabaya melaporkan insidens pada bayi lebih tinggi yaitu 5,4%. Kepustakaan lain melaporkan pula bahwa ISK pada masa neonatus lebih banyak dijumpai pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan dan sebaliknya pada umur yang lebih tua.}

^{Pada anak prasekolah dan sekolah ISK ini kebanyakan bersifat asimptomatik. Savage (1969) mendapatkan prevalensi 1,6% pada anak perempuan umur 5 tahun, sedangkan Kunin (1968) mendapatkan prevalensi 1,2% pada anak perempuan dan 0,03% pada anak laki laki.}

Etiologi

Bakteri penyebab ISK yang terbanyak adalah Euscherichia Coli grup O, baik pada bakteriuria simptomatik maupun pada bakteriuria asimptomatik, selanjutnya Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeroginosa, Enterococcus, Staphylococcus, Shigella, Salmonella. Penyebab organisme lain adalah Protoplas, Virus, Fungi dan Protozoa.

Faktor Predisposisi
^{Beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ISK adalah}

1. Vesicoureteral reflux
2. Kelainan Ginjal Kongenital
3. Urethra yang pendek pada anak perempuan
4. Obstruksi saluran kemih
5. Jaringan parut ginjal
6. Defisiensi imunoglobulin
7. Gangguan metabolik
8. Urethral instrumentation dan kateterisasi

Patogenesis

Kuman masuk ke saluran kemih melalui beberapa cara :

1. Melalui darah (hematogen)
2. Percontinuitatum, yaitu melalui jaringan dari daerah genitalia eksterna dan perineum (terutama pada anak wanita) melalui urethra ke buli-buli dan akhirnya sampai ke ginjal.
3. Limfogen yaitu melalui saluran atau aliran limfe

Diantara ke tiga cara tersebut diatas, yang paling sering adalah melalui percontinuitatum. Pada neonatus biasanya terjadi secara hematogen terutama bila ada sepsis dari tempat lain. Mekanisme ISK neonatus secara hematogen ini belum diketahui dengan pasti. Diduga pada bayi kecil kematangan sistem kekebalan dan perkembangan dari antibodi spesifik baik lokal maupun sistemik untuk mencegah masuknya kuman ke dalam darah terutama E.coli belum sempurna.

Diagnosis
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penentuan diagnosis ISK adalah sebagai berikut :

1. Pengambilan contoh urin
2. Penyimpanan dan pengiriman contoh urin
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan radiologik

^{Pengambilan contoh urin}
Terdapat beberapa macam cara yang dipakai untuk mengambil  urin :

• Clean catch of midstream urine (pengambilan pancar tengah)
• Melalui kateterisasi
• Aspirasi suprapubik (suprapubic punction)

Penampungan urin secara pancar tengah (midstream) adalah cara yang paling sering dilakukan oleh karena sederhana dan mudah. Cukup sediakan satu botol steril kemudian aliran tengah dari kencing pertama waktu bangun pagi di tampung dalam botol tersebut. Pada bayi dan anak yang sulit bekerjasama dipakai kantong plastik khusus (urine paediatric bag collector). Supaya sterilitas lebih terjamin, maka sebaiknya pada labia minora pada anak perempuan atau preputium pada anak laki-laki harus dibuka lebar dan dibersihkan dengan desinfektan. Kateterisasi jarang dilakukan pada anak oleh karena prosedurnya rumit dan traumatik.

Aspirasi supra pubik merupakan cara terbaik yang dilakukan pada bayi karena sulitnya menampung urin. Selain itu aspirasi suprapubik dilakukan pada keadaan akut. Jumlah bakteri yang meragukan atau atau adanya kelainan seperti misalnya luka atau infeksi didaerah perineum. Keuntungan cara ini adalah prosedurnya aman, mudah, kontaminasi kurang dan cukup hanya sekali dilakukan untuk pembiakan urin. komplikasi berupa hematuri mikroskopis jarang terjadi dan bersifat sementara

Pengambilan contoh urin sebaiknya dilakukan pagi hari karena danya variasi diurnal dari jumlah kuman yang ditemukan. Ternyata urin yang ditampung pagi hari merupakan urin yang paling pekat sehingga kemungkinan ditemukan bakteriuria bermakna lebih besar dibandingkan urin sore hari yang jumlah kumannya lebih sedikit. Oleh karena itu dianjurkan pengambilan contoh urin pagi hari untuk pembiakan urin.

Penyimpanan dan Pengiriman contoh urin

Apabila contoh urin tidak bisa segera diperiksa (dalam waktu 30 menit) untuk pembiakan, maka urin tersebut bisa disimpan dalam lemari es pada suhu 2-4͒ C selama 48 jam tanpa mengalami perubahan jumlah kuman yang bermakna. Bila urin ini disimpan dalam suhu kamar, maka kuman yang ada akan berlipatganda dalam waktu 15-20 menit.

Pemeriksaan Laboratorium

• Menentukan adanya kuman di urin dengan pemeriksaan mikroskop dengan pembesaran 400-1000X, bakteri tampak dalam bentuk batang-batang pada sediaan urin yang dicat dengan pewarnaan Gram ataupun pada sediaan yang tidak dicat yang sebelumnya dipusing atau tidak dipusing (centrifuged / uncentrifuged) ternyata hasil pemeriksaan urin yang tidak dipusing, yang di cat dengan pewarnaan Gram memberikan hasil terbaik yaitu adanya korelasi 90% antara terlihatnya bakteri > 1 bakteri/LPB (1000X) dengan jumlah koloni kuman  lebih atau sama dengan 100.000/ml urin.
• Leukosituria
• Normal 0-5 Leukosit /LPB (centrifuged urine)
• Leukosituria > 5 Leukosit /LPB
• Hematuria mikroskopis
• Hematuria mikroskopis ini sering dijumpai pada sistitis atau pielonefritis. Pada sistitis selain hematuria mikroskopis dijumpai pula hematuria makroskopis.
• Proteinuria 
• Pada Isk sering dijumpai proteinuria + atau ++, misalnya pada pielonefritis

Pengobatan
Berbagai protokol yang dianjurkan di dalam kepustakaan tergantung pengalaman masing masing klinisi. Pada prinsipnya pengobatan ISK terdiri dari 2 bagian yaitu:

Pengobatan umum

• Pada anak perempuan kebersihan perineum (sesudah miksi atau defikasi) harus dilakukan dari anterior ke posterior (ke arah anus) dan jangan sebaliknya, dan tidak dianjurkan mandi berendam.
• Gejala panas, muntah atau diare harus diatasi segera dan aupan cairan harus terjamin, bila anak sudah mengerti, sebaiknya dilatih untuk mengosongkan buli-buli setiap kali kencing.
• Vit C 3 x 250 mg

Pengobatan Spesifik (pemakaian bakteri)
Anti bakteri yang dipilih baik bakterisidal maupun bakteriostatik sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut :

• Efek samping minimal
• Tidak menyebabkan resistensi
• Mudah diberikan dan konsentrasi tinggi dalam urin

Antibiotik yang bisa dipakai sebagai pengobatan pertama adalah sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin, trimethoprim-sulfametoksasol, nitrofurantoin, cephalosporin. Karena E.coli merupakan penyebab terbanyak dan umumnya sensitif terhadap obat-obat tersebut pada pengobatan pertama sebelum dilakukan uji kepekaan, maka pilihan obat-obat tersebut atas dasar harga dan toksisitasnya. Pada hari ketiga pengobatan yang berlangsung selama 7-10 hari dilakukan biakan urin, bila biakan urin negatif pengobatan diteruskan, sedangkan bila biakan urin positif, dilakukan uji kepekaan dan pengobatan diulangi lagi selama 7-10 hari sesuai hasil kepekaan.

Sesudah pengobatan pertama selesai, ada 3 kemungkinan yang bisa terjadi bila dilakukan kontrol biakan urin yaitu:

• Biakan tetap negatif
• Bila biakan tetap negatif, dianggap sembuh dengan catatan urin tetap dikontrol 2-3 minggu kemudian dan seterusnya tiap 3-4 bulan selama 1 tahun
• Relaps
• Pada keadaan ini di berikan urinary anti septic misalnya nitrofurantoin ( 1mg/kgbb/h) atau nalidixic acid (20 mg/kgbb/h) selama 6-8 minggu
• Reinfeksi
• Bila timbul reinfeksi diberikan lagi antibiotik sesuai uji kepekaan selama 10-14 hari. Bila dengan pengobatan ini masih sering infeksi dipertimbangkan pengobatan pencegahan jangka panjang beberapa bulan sampai beberapa tahun tergantung hasil kontrol biakan urin. obat yang biasa dipakai untk pengobatan jangka panjang adalah nitrofurantoin atau nalidixic acid.

Prognosis

Penderita ISK yang tidak disertai komplikasi atau kelainan radiologis saluran kemih, prognosisnya baik. Anak yang seringkali mengalami infeksi berulang akibat obstruksi  atau vesicoureteral reflux (VUR) sering menimbulkan kegagalan ginjal. Beratnya refluks dapat dipakai untuk meramalkan resiko terjadinya jaringan parut ginjal dan infeksi berulang. Refluks ringan dan sedang bisa menyebabkan terjadinya 2-3% jaringan parut ginjal. Oleh karena itu pada anak yang sering mengalami infeksi berulang atau disertai komplikasi  (obstruksi atau VUR) sebaiknya mendapat pengobatan jangka panjang dan koreksi bedah.