Infeksi Saluran Kemih (ISK) Pada Anak

Pendahuluan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyakit yang cukup banyak terjadi baik pada bayi maupun pada anak dan seringkali sebagai penyebab unexplined fever ( Demam yang tidak diketahui sebabnya). Secara potensial ISK ini dapat membahayakan oleh karena pada bentuk kronis dapat menyebabkan gagal ginjal. ISK dapat menyebabkan simptomatik dan asimptomatik sehingga kadang-kadang luput dari perhatian dokter.

Defenisi

ISK adalah suatu keadaan pertumbuhan kuman dalam saluran kemih yang mencapai jumlah bermakna (bakteriuria bermakna) dengan atau tanpa gejala klinik. Dikatakan bakteriuria bermakna apabila pada biakan urin ditemukan kuman patogen dari satu jenis tertentu dengan jumlah koloni lebih dari 100.000 / ml urine pada dua kali pemeriksaan atau lebih pemeriksaan berturut-turut. 
ISK berulang yang bersifat Relaps adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang sama yang tetap ada walaupun sudah diobati. ISK berulang yang bersifat Reinfeksi adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang berbeda, dan umumnya peka terhadap pengobatan.

^Insidens

^{Umumnya ISK asimptomatik (Covert Bacteriuria) lebih banyak dijumpai dibandingkan simptomatik. Beberapa kepustakaan asing melaporkan insidens ISK asimptomatik pada bayi (neonatus) laki-laki 1-3,7% dan 0,13-2,1% pada bayi perempuan. Sardjito di Surabaya melaporkan insidens pada bayi lebih tinggi yaitu 5,4%. Kepustakaan lain melaporkan pula bahwa ISK pada masa neonatus lebih banyak dijumpai pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan dan sebaliknya pada umur yang lebih tua.}

^{Pada anak prasekolah dan sekolah ISK ini kebanyakan bersifat asimptomatik. Savage (1969) mendapatkan prevalensi 1,6% pada anak perempuan umur 5 tahun, sedangkan Kunin (1968) mendapatkan prevalensi 1,2% pada anak perempuan dan 0,03% pada anak laki laki.}

Etiologi

Bakteri penyebab ISK yang terbanyak adalah Euscherichia Coli grup O, baik pada bakteriuria simptomatik maupun pada bakteriuria asimptomatik, selanjutnya Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeroginosa, Enterococcus, Staphylococcus, Shigella, Salmonella. Penyebab organisme lain adalah Protoplas, Virus, Fungi dan Protozoa.

Faktor Predisposisi
^{Beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ISK adalah}

1. Vesicoureteral reflux
2. Kelainan Ginjal Kongenital
3. Urethra yang pendek pada anak perempuan
4. Obstruksi saluran kemih
5. Jaringan parut ginjal
6. Defisiensi imunoglobulin
7. Gangguan metabolik
8. Urethral instrumentation dan kateterisasi

Patogenesis

Kuman masuk ke saluran kemih melalui beberapa cara :

1. Melalui darah (hematogen)
2. Percontinuitatum, yaitu melalui jaringan dari daerah genitalia eksterna dan perineum (terutama pada anak wanita) melalui urethra ke buli-buli dan akhirnya sampai ke ginjal.
3. Limfogen yaitu melalui saluran atau aliran limfe

Diantara ke tiga cara tersebut diatas, yang paling sering adalah melalui percontinuitatum. Pada neonatus biasanya terjadi secara hematogen terutama bila ada sepsis dari tempat lain. Mekanisme ISK neonatus secara hematogen ini belum diketahui dengan pasti. Diduga pada bayi kecil kematangan sistem kekebalan dan perkembangan dari antibodi spesifik baik lokal maupun sistemik untuk mencegah masuknya kuman ke dalam darah terutama E.coli belum sempurna.

Diagnosis
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penentuan diagnosis ISK adalah sebagai berikut :

1. Pengambilan contoh urin
2. Penyimpanan dan pengiriman contoh urin
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan radiologik

^{Pengambilan contoh urin}
Terdapat beberapa macam cara yang dipakai untuk mengambil  urin :

• Clean catch of midstream urine (pengambilan pancar tengah)
• Melalui kateterisasi
• Aspirasi suprapubik (suprapubic punction)

Penampungan urin secara pancar tengah (midstream) adalah cara yang paling sering dilakukan oleh karena sederhana dan mudah. Cukup sediakan satu botol steril kemudian aliran tengah dari kencing pertama waktu bangun pagi di tampung dalam botol tersebut. Pada bayi dan anak yang sulit bekerjasama dipakai kantong plastik khusus (urine paediatric bag collector). Supaya sterilitas lebih terjamin, maka sebaiknya pada labia minora pada anak perempuan atau preputium pada anak laki-laki harus dibuka lebar dan dibersihkan dengan desinfektan. Kateterisasi jarang dilakukan pada anak oleh karena prosedurnya rumit dan traumatik.

Aspirasi supra pubik merupakan cara terbaik yang dilakukan pada bayi karena sulitnya menampung urin. Selain itu aspirasi suprapubik dilakukan pada keadaan akut. Jumlah bakteri yang meragukan atau atau adanya kelainan seperti misalnya luka atau infeksi didaerah perineum. Keuntungan cara ini adalah prosedurnya aman, mudah, kontaminasi kurang dan cukup hanya sekali dilakukan untuk pembiakan urin. komplikasi berupa hematuri mikroskopis jarang terjadi dan bersifat sementara

Pengambilan contoh urin sebaiknya dilakukan pagi hari karena danya variasi diurnal dari jumlah kuman yang ditemukan. Ternyata urin yang ditampung pagi hari merupakan urin yang paling pekat sehingga kemungkinan ditemukan bakteriuria bermakna lebih besar dibandingkan urin sore hari yang jumlah kumannya lebih sedikit. Oleh karena itu dianjurkan pengambilan contoh urin pagi hari untuk pembiakan urin.

Penyimpanan dan Pengiriman contoh urin

Apabila contoh urin tidak bisa segera diperiksa (dalam waktu 30 menit) untuk pembiakan, maka urin tersebut bisa disimpan dalam lemari es pada suhu 2-4͒ C selama 48 jam tanpa mengalami perubahan jumlah kuman yang bermakna. Bila urin ini disimpan dalam suhu kamar, maka kuman yang ada akan berlipatganda dalam waktu 15-20 menit.

Pemeriksaan Laboratorium

• Menentukan adanya kuman di urin dengan pemeriksaan mikroskop dengan pembesaran 400-1000X, bakteri tampak dalam bentuk batang-batang pada sediaan urin yang dicat dengan pewarnaan Gram ataupun pada sediaan yang tidak dicat yang sebelumnya dipusing atau tidak dipusing (centrifuged / uncentrifuged) ternyata hasil pemeriksaan urin yang tidak dipusing, yang di cat dengan pewarnaan Gram memberikan hasil terbaik yaitu adanya korelasi 90% antara terlihatnya bakteri > 1 bakteri/LPB (1000X) dengan jumlah koloni kuman  lebih atau sama dengan 100.000/ml urin.
• Leukosituria
• Normal 0-5 Leukosit /LPB (centrifuged urine)
• Leukosituria > 5 Leukosit /LPB
• Hematuria mikroskopis
• Hematuria mikroskopis ini sering dijumpai pada sistitis atau pielonefritis. Pada sistitis selain hematuria mikroskopis dijumpai pula hematuria makroskopis.
• Proteinuria 
• Pada Isk sering dijumpai proteinuria + atau ++, misalnya pada pielonefritis

Pengobatan
Berbagai protokol yang dianjurkan di dalam kepustakaan tergantung pengalaman masing masing klinisi. Pada prinsipnya pengobatan ISK terdiri dari 2 bagian yaitu:

Pengobatan umum

• Pada anak perempuan kebersihan perineum (sesudah miksi atau defikasi) harus dilakukan dari anterior ke posterior (ke arah anus) dan jangan sebaliknya, dan tidak dianjurkan mandi berendam.
• Gejala panas, muntah atau diare harus diatasi segera dan aupan cairan harus terjamin, bila anak sudah mengerti, sebaiknya dilatih untuk mengosongkan buli-buli setiap kali kencing.
• Vit C 3 x 250 mg

Pengobatan Spesifik (pemakaian bakteri)
Anti bakteri yang dipilih baik bakterisidal maupun bakteriostatik sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut :

• Efek samping minimal
• Tidak menyebabkan resistensi
• Mudah diberikan dan konsentrasi tinggi dalam urin

Antibiotik yang bisa dipakai sebagai pengobatan pertama adalah sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin, trimethoprim-sulfametoksasol, nitrofurantoin, cephalosporin. Karena E.coli merupakan penyebab terbanyak dan umumnya sensitif terhadap obat-obat tersebut pada pengobatan pertama sebelum dilakukan uji kepekaan, maka pilihan obat-obat tersebut atas dasar harga dan toksisitasnya. Pada hari ketiga pengobatan yang berlangsung selama 7-10 hari dilakukan biakan urin, bila biakan urin negatif pengobatan diteruskan, sedangkan bila biakan urin positif, dilakukan uji kepekaan dan pengobatan diulangi lagi selama 7-10 hari sesuai hasil kepekaan.

Sesudah pengobatan pertama selesai, ada 3 kemungkinan yang bisa terjadi bila dilakukan kontrol biakan urin yaitu:

• Biakan tetap negatif
• Bila biakan tetap negatif, dianggap sembuh dengan catatan urin tetap dikontrol 2-3 minggu kemudian dan seterusnya tiap 3-4 bulan selama 1 tahun
• Relaps
• Pada keadaan ini di berikan urinary anti septic misalnya nitrofurantoin ( 1mg/kgbb/h) atau nalidixic acid (20 mg/kgbb/h) selama 6-8 minggu
• Reinfeksi
• Bila timbul reinfeksi diberikan lagi antibiotik sesuai uji kepekaan selama 10-14 hari. Bila dengan pengobatan ini masih sering infeksi dipertimbangkan pengobatan pencegahan jangka panjang beberapa bulan sampai beberapa tahun tergantung hasil kontrol biakan urin. obat yang biasa dipakai untk pengobatan jangka panjang adalah nitrofurantoin atau nalidixic acid.

Prognosis

Penderita ISK yang tidak disertai komplikasi atau kelainan radiologis saluran kemih, prognosisnya baik. Anak yang seringkali mengalami infeksi berulang akibat obstruksi  atau vesicoureteral reflux (VUR) sering menimbulkan kegagalan ginjal. Beratnya refluks dapat dipakai untuk meramalkan resiko terjadinya jaringan parut ginjal dan infeksi berulang. Refluks ringan dan sedang bisa menyebabkan terjadinya 2-3% jaringan parut ginjal. Oleh karena itu pada anak yang sering mengalami infeksi berulang atau disertai komplikasi  (obstruksi atau VUR) sebaiknya mendapat pengobatan jangka panjang dan koreksi bedah.