Cairan tubuh dan keseimbangan asam basa

Kompartemen cairan

Seluruh cairan tubuh didistribusikan diantara dua kompartemen utama yaitu cairan ekstraseluler (CES) dan cairan intraseluler (CIS). Pada orang dewasa 60% dari berat badan adalah air (cairan dan elektrolit)

Fungsi cairan tubuh

1. Sebagai sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel
2. Mengeluarkan buangan-buangan sel
3. Membantu dalam metabolisme sel
4. Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit
5. Membantu memelihara suhu tubuh
6. Membantu pencernaan
7. Mempermudah eliminasi
8. mengangkut zat-zat seperti hormon dan enzim

Faktor-faktor yang mempenagaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Sel-sel lemak
4. Stres
5. Sakit
6. Temperatur lingkungan
7. Diet

Prosentase total cairan tubuh dibandingkan berat badan

Pada bayi baru lahir prosentase cairan tubuh terhadap berat badan adalah sekitar 77 persen, pada bayi berusia 6 bulan persentase cairan terhadap berat badan adalah sebesar 72%, anak 2 tahun sebesar 60%, umur 16 tahun persentasenya sebesar 60%, pada umur 20-39 tahun perbandingan pria dan wanita 60/50, sedangkan pada umur 40-59 tahun perbandingan pria dan wanita adalah 55/57.

Komposisi cairan tubuh

Air adalah senyawa utama dari tubuh manusia. Rata-rata pria dewasa hampir 60% dari berat badannya adalah air dan rata-rata wanita desa hampir 50% dari berat badannya adalah air.

Masalah keseimbangan cairan dan elektrolit

Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ektraseluler (CES),penipisan volume cairan ektraseluler atau kekurangan cairan didalam bagian-bagian ektraseluler. Beberapa penyebab terjadinya hipovolemia adalah kurangnya intake (masukan), kehilangan cairan abnormal melalui kulit, gastrointestinal, ginjal serta perdarahan.

Epilepsis : KLasifikasi, Gejala Klinis, Pengobatan

Defenisi
Epilepsi adalah suatu penyakit otak yang ditandai dengan

1. Minimal 2 bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks, dengan jarak antar bangkitan lebih dari 24 jam  
2. Satu bangkitan tanpa provokasi/bangkitan refleks dengan kemungkinan besar berulang (misalkan bangkitan dengan riwayat stroke, infeksi otak, cedera kepala, tumor otak, displasia kortikal fokal, terdapat gelombang epileptogenik pada EEG)

Maksud dari bangkitan refleks adalah kondisi dimana kejang/bangkitan dapat diprovokasi oleh stimulus eksternal maupun internal yang selalu serupa, dapat berupa melihat kilatan cahaya, membaca buku, mendengar lagu, makan, sikat gigi, buang air kecil dan lain-lain.

Klasifikasi 
Klasifikasi epilepsi menurut Comission on Classification and Terminologi of the International leage Against Epilepsi, 1989 sebagai berikut :

1. Berdasarkan bentuk  bangkitannya terbagi dua yaitu fokal atau umum
2. Berdasarkan etiologinya terdiri dariidiopatik, simptomatik, atau kriptogenik.
• Idiopatik  yaitu tidak terdapat lesi struktural di otak. Diperkirakan mempunyai mempunyai predisposisi genetik dan umumnya terjadi pada usia muda .
• Kriptogenik yaitu dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui.
• Simptomatik yaitu disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak misalnya terdapat riwayat cedera kelapa, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, kelainan neurodegeneratif.

Klasifikasi ILAE 1989 untuk Epilepsi menurut Comission on Classification and Terminologi of the International leage Against Epilepsi, 1989 

1. Epilepsi Fokal?partial
• Idiopatik
• Simptomatik
• Kriptogenik
2. Epilepsi Umum
• Idiopati
• Kriptogenik atau simptomatik
• Simptomatik
3. Epilepsi yang tidak dapat ditentukan fokal atau umum

Diagnosis Klinis Epilepsi

Langkah-langkah dalam menegakkan diagnosis klinis epilepsi minimal langkah 1 dan 2 yaitu

1. Melakukan anamnesis guna memastikan adanya bangkitan atau kejang epileptik
2. Memastikan bahwa bangkitan / kejang epileptik tersebut "unprovoked"
3. Memastikan adanya bangkitan kejang "unprovoked" tersebut berulang dengan jarak waktu minimal 24 jam. 
4. Melakukan anamnesis guna memastikan kebenaran adanya bangkitan kejang refleks
5. Memastikan adanya bangkitan/kejang refleks tersebut berulang dengan jarak waktu minimal 24 jam
6. Menentukan bentuk kejang / bangkitan epileptik
7. Pemeriksaan fisik untuk mencari defisit neurologi dan tanda lahir
8. Merujuk untuk pemeriksaan EEG yaitu untuk menemukan gelombang Epileptogenik
9. Merujuk untuk pemeriksaan Pencitraan Otak (CT scan Kepala dengan kontras/MRI kepala untuk mencari etiologi)

Terapi Pendahuluan

Terapi pendahuluan adalah pemberian satu obat anti epilepsi(OAE) pilihan utama sesuai bentuk bangkitan/kejang epileptik dari dosis awal sampai terjadi dosis rumatan. Apabila seorang dokter meragukan bentuk atau tipe bangkitannya dan ragu untuk memilih obat  anti epilepsinya, maka segera rujuk ke dokter spesialis saraf

Tujuan Terapi

Adapun tujuan terapi pada pasien epilepsi adalah bebas dari bangkitan tanpa efek samping obat epilepsi

Waktu untuk memulai terapi

1. Diagnosis epilepsi sudah dipastikan (bila ragu-ragu rujuk ke dokter spesialis saraf)
2. Terdapat minimu 2 kejang/bangkitan dalam setahun
3. Penderita dan atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan

bangkitan/kejang tunggal direkomendasikan untuk memulai terapi apabila

1. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai defisit neurologis
2. Terdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung
3. Terdapat riwayat trauma kepala berat, stroke, infeksi susunan saraf pusat
4. Bangkitan pertama berupa status epileptikus

Prinsip Terapi

1. Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan obat anti epilepsi (OAE) pilihan utama sesuai dengan jenis kejang / bangkitan
2. Dosis rumatan OAE yang memadai
3. Pemberian OAE dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan/dititrasi bertahap sampai dosis efektif tercapai (dalam rentang dosis rumatan). Dosis efektif adalah dosis OAE terkecil yang dapat menghentikan kejang atau bangkitan.
4. Hindari faktor pencetus bangkitan seperti: tidur teratur, menghindari stres, menghindari kelelahan berlebihan, menghindari pencetus spesifik untuk epilepsi reflex.
5. Pemberian asam folat 1-5 mg/hari terutama pada pasien wanita dalam usia reproduksi untuk mencegah cacat janin

Penghentian Terapi OAE

Pada populasi dewasa penghentian OAE secara beratahap dapat dipertimbangkan setelah 3-5 tahun bebas bangkitan, kecuali pada epilepsi simptomatik dan kriptogenik pengobatan farmakologi dapat seumur hidup.

Kapan pasien harus di rujuk?

Rujukan ke dokter spesialis saraf bila:

• Ada keraguan dalam penegakan diagnosis epilepsi
• Ditemukan efek samping OAE
• Pasien belum terkontrol dengan terapi pendahuluan
• Terdapat penyakit lain sebagai penyerta epilepsi (komorbiditas)
• Pasien berencana untuk menikah
• Pasien berencana untuk hamil atau sedang hamil/menyusui
• Dipertimbangkan untuk menghentikan OAE
• Epilepsi yang relaps (kembali mengalami serangan setelah penghentian OAE)
• Perubahan bentuk kejang

Faktor predisposis ISK Pada Anak

Faktor Predisposisi
^{Beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ISK adalah}

1. Vesicoureteral reflux
2. Kelainan Ginjal Kongenital
3. Urethra yang pendek pada anak perempuan
4. Obstruksi saluran kemih
5. Jaringan parut ginjal
6. Defisiensi imunoglobulin
7. Gangguan metabolik
8. Urethral instrumentation dan kateterisasi

Patogenesis

Kuman masuk ke saluran kemih melalui beberapa cara :

1. Melalui darah (hematogen)
2. Percontinuitatum, yaitu melalui jaringan dari daerah genitalia eksterna dan perineum (terutama pada anak wanita) melalui urethra ke buli-buli dan akhirnya sampai ke ginjal.
3. Limfogen yaitu melalui saluran atau aliran limfe

Diantara ke tiga cara tersebut diatas, yang paling sering adalah melalui percontinuitatum. Pada neonatus biasanya terjadi secara hematogen terutama bila ada sepsis dari tempat lain. Mekanisme ISK neonatus secara hematogen ini belum diketahui dengan pasti. Diduga pada bayi kecil kematangan sistem kekebalan dan perkembangan dari antibodi spesifik baik lokal maupun sistemik untuk mencegah masuknya kuman ke dalam darah terutama E.coli belum sempurna.

Diagnosis
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penentuan diagnosis ISK adalah sebagai berikut :

1. Pengambilan contoh urin
2. Penyimpanan dan pengiriman contoh urin
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan radiologik

^{Pengambilan contoh urin}
Terdapat beberapa macam cara yang dipakai untuk mengambil  urin :

• Clean catch of midstream urine (pengambilan pancar tengah)
• Melalui kateterisasi
• Aspirasi suprapubik (suprapubic punction)

Penampungan urin secara pancar tengah (midstream) adalah cara yang paling sering dilakukan oleh karena sederhana dan mudah. Cukup sediakan satu botol steril kemudian aliran tengah dari kencing pertama waktu bangun pagi di tampung dalam botol tersebut. Pada bayi dan anak yang sulit bekerjasama dipakai kantong plastik khusus (urine paediatric bag collector). Supaya sterilitas lebih terjamin, maka sebaiknya pada labia minora pada anak perempuan atau preputium pada anak laki-laki harus dibuka lebar dan dibersihkan dengan desinfektan. Kateterisasi jarang dilakukan pada anak oleh karena prosedurnya rumit dan traumatik.

Aspirasi supra pubik merupakan cara terbaik yang dilakukan pada bayi karena sulitnya menampung urin. Selain itu aspirasi suprapubik dilakukan pada keadaan akut. Jumlah bakteri yang meragukan atau atau adanya kelainan seperti misalnya luka atau infeksi didaerah perineum. Keuntungan cara ini adalah prosedurnya aman, mudah, kontaminasi kurang dan cukup hanya sekali dilakukan untuk pembiakan urin. komplikasi berupa hematuri mikroskopis jarang terjadi dan bersifat sementara

Pengambilan contoh urin sebaiknya dilakukan pagi hari karena danya variasi diurnal dari jumlah kuman yang ditemukan. Ternyata urin yang ditampung pagi hari merupakan urin yang paling pekat sehingga kemungkinan ditemukan bakteriuria bermakna lebih besar dibandingkan urin sore hari yang jumlah kumannya lebih sedikit. Oleh karena itu dianjurkan pengambilan contoh urin pagi hari untuk pembiakan urin.

Penyimpanan dan Pengiriman contoh urin

Apabila contoh urin tidak bisa segera diperiksa (dalam waktu 30 menit) untuk pembiakan, maka urin tersebut bisa disimpan dalam lemari es pada suhu 2-4͒ C selama 48 jam tanpa mengalami perubahan jumlah kuman yang bermakna. Bila urin ini disimpan dalam suhu kamar, maka kuman yang ada akan berlipatganda dalam waktu 15-20 menit.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Pada Anak

Pendahuluan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan penyakit yang cukup banyak terjadi baik pada bayi maupun pada anak dan seringkali sebagai penyebab unexplined fever ( Demam yang tidak diketahui sebabnya). Secara potensial ISK ini dapat membahayakan oleh karena pada bentuk kronis dapat menyebabkan gagal ginjal. ISK dapat menyebabkan simptomatik dan asimptomatik sehingga kadang-kadang luput dari perhatian dokter.

Defenisi

ISK adalah suatu keadaan pertumbuhan kuman dalam saluran kemih yang mencapai jumlah bermakna (bakteriuria bermakna) dengan atau tanpa gejala klinik. Dikatakan bakteriuria bermakna apabila pada biakan urin ditemukan kuman patogen dari satu jenis tertentu dengan jumlah koloni lebih dari 100.000 / ml urine pada dua kali pemeriksaan atau lebih pemeriksaan berturut-turut. 
ISK berulang yang bersifat Relaps adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang sama yang tetap ada walaupun sudah diobati. ISK berulang yang bersifat Reinfeksi adalah ISK berulang dengan atau tanpa gejala akibat infeksi kuman yang berbeda, dan umumnya peka terhadap pengobatan.

^Insidens

^{Umumnya ISK asimptomatik (Covert Bacteriuria) lebih banyak dijumpai dibandingkan simptomatik. Beberapa kepustakaan asing melaporkan insidens ISK asimptomatik pada bayi (neonatus) laki-laki 1-3,7% dan 0,13-2,1% pada bayi perempuan. Sardjito di Surabaya melaporkan insidens pada bayi lebih tinggi yaitu 5,4%. Kepustakaan lain melaporkan pula bahwa ISK pada masa neonatus lebih banyak dijumpai pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan dan sebaliknya pada umur yang lebih tua.}

^{Pada anak prasekolah dan sekolah ISK ini kebanyakan bersifat asimptomatik. Savage (1969) mendapatkan prevalensi 1,6% pada anak perempuan umur 5 tahun, sedangkan Kunin (1968) mendapatkan prevalensi 1,2% pada anak perempuan dan 0,03% pada anak laki laki.}

Etiologi

Bakteri penyebab ISK yang terbanyak adalah Euscherichia Coli grup O, baik pada bakteriuria simptomatik maupun pada bakteriuria asimptomatik, selanjutnya Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeroginosa, Enterococcus, Staphylococcus, Shigella, Salmonella. Penyebab organisme lain adalah Protoplas, Virus, Fungi dan Protozoa.

Faktor Predisposisi
^{Beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ISK adalah}

1. Vesicoureteral reflux
2. Kelainan Ginjal Kongenital
3. Urethra yang pendek pada anak perempuan
4. Obstruksi saluran kemih
5. Jaringan parut ginjal
6. Defisiensi imunoglobulin
7. Gangguan metabolik
8. Urethral instrumentation dan kateterisasi

Patogenesis

Kuman masuk ke saluran kemih melalui beberapa cara :

1. Melalui darah (hematogen)
2. Percontinuitatum, yaitu melalui jaringan dari daerah genitalia eksterna dan perineum (terutama pada anak wanita) melalui urethra ke buli-buli dan akhirnya sampai ke ginjal.
3. Limfogen yaitu melalui saluran atau aliran limfe

Diantara ke tiga cara tersebut diatas, yang paling sering adalah melalui percontinuitatum. Pada neonatus biasanya terjadi secara hematogen terutama bila ada sepsis dari tempat lain. Mekanisme ISK neonatus secara hematogen ini belum diketahui dengan pasti. Diduga pada bayi kecil kematangan sistem kekebalan dan perkembangan dari antibodi spesifik baik lokal maupun sistemik untuk mencegah masuknya kuman ke dalam darah terutama E.coli belum sempurna.

Diagnosis
Beberapa hal yang harus diketahui dalam penentuan diagnosis ISK adalah sebagai berikut :

1. Pengambilan contoh urin
2. Penyimpanan dan pengiriman contoh urin
3. Pemeriksaan laboratorium
4. Pemeriksaan radiologik

^{Pengambilan contoh urin}
Terdapat beberapa macam cara yang dipakai untuk mengambil  urin :

• Clean catch of midstream urine (pengambilan pancar tengah)
• Melalui kateterisasi
• Aspirasi suprapubik (suprapubic punction)

Penampungan urin secara pancar tengah (midstream) adalah cara yang paling sering dilakukan oleh karena sederhana dan mudah. Cukup sediakan satu botol steril kemudian aliran tengah dari kencing pertama waktu bangun pagi di tampung dalam botol tersebut. Pada bayi dan anak yang sulit bekerjasama dipakai kantong plastik khusus (urine paediatric bag collector). Supaya sterilitas lebih terjamin, maka sebaiknya pada labia minora pada anak perempuan atau preputium pada anak laki-laki harus dibuka lebar dan dibersihkan dengan desinfektan. Kateterisasi jarang dilakukan pada anak oleh karena prosedurnya rumit dan traumatik.

Aspirasi supra pubik merupakan cara terbaik yang dilakukan pada bayi karena sulitnya menampung urin. Selain itu aspirasi suprapubik dilakukan pada keadaan akut. Jumlah bakteri yang meragukan atau atau adanya kelainan seperti misalnya luka atau infeksi didaerah perineum. Keuntungan cara ini adalah prosedurnya aman, mudah, kontaminasi kurang dan cukup hanya sekali dilakukan untuk pembiakan urin. komplikasi berupa hematuri mikroskopis jarang terjadi dan bersifat sementara

Pengambilan contoh urin sebaiknya dilakukan pagi hari karena danya variasi diurnal dari jumlah kuman yang ditemukan. Ternyata urin yang ditampung pagi hari merupakan urin yang paling pekat sehingga kemungkinan ditemukan bakteriuria bermakna lebih besar dibandingkan urin sore hari yang jumlah kumannya lebih sedikit. Oleh karena itu dianjurkan pengambilan contoh urin pagi hari untuk pembiakan urin.

Penyimpanan dan Pengiriman contoh urin

Apabila contoh urin tidak bisa segera diperiksa (dalam waktu 30 menit) untuk pembiakan, maka urin tersebut bisa disimpan dalam lemari es pada suhu 2-4͒ C selama 48 jam tanpa mengalami perubahan jumlah kuman yang bermakna. Bila urin ini disimpan dalam suhu kamar, maka kuman yang ada akan berlipatganda dalam waktu 15-20 menit.

Pemeriksaan Laboratorium

• Menentukan adanya kuman di urin dengan pemeriksaan mikroskop dengan pembesaran 400-1000X, bakteri tampak dalam bentuk batang-batang pada sediaan urin yang dicat dengan pewarnaan Gram ataupun pada sediaan yang tidak dicat yang sebelumnya dipusing atau tidak dipusing (centrifuged / uncentrifuged) ternyata hasil pemeriksaan urin yang tidak dipusing, yang di cat dengan pewarnaan Gram memberikan hasil terbaik yaitu adanya korelasi 90% antara terlihatnya bakteri > 1 bakteri/LPB (1000X) dengan jumlah koloni kuman  lebih atau sama dengan 100.000/ml urin.
• Leukosituria
• Normal 0-5 Leukosit /LPB (centrifuged urine)
• Leukosituria > 5 Leukosit /LPB
• Hematuria mikroskopis
• Hematuria mikroskopis ini sering dijumpai pada sistitis atau pielonefritis. Pada sistitis selain hematuria mikroskopis dijumpai pula hematuria makroskopis.
• Proteinuria 
• Pada Isk sering dijumpai proteinuria + atau ++, misalnya pada pielonefritis

Pengobatan
Berbagai protokol yang dianjurkan di dalam kepustakaan tergantung pengalaman masing masing klinisi. Pada prinsipnya pengobatan ISK terdiri dari 2 bagian yaitu:

Pengobatan umum

• Pada anak perempuan kebersihan perineum (sesudah miksi atau defikasi) harus dilakukan dari anterior ke posterior (ke arah anus) dan jangan sebaliknya, dan tidak dianjurkan mandi berendam.
• Gejala panas, muntah atau diare harus diatasi segera dan aupan cairan harus terjamin, bila anak sudah mengerti, sebaiknya dilatih untuk mengosongkan buli-buli setiap kali kencing.
• Vit C 3 x 250 mg

Pengobatan Spesifik (pemakaian bakteri)
Anti bakteri yang dipilih baik bakterisidal maupun bakteriostatik sebaiknya memenuhi persyaratan sebagai berikut :

• Efek samping minimal
• Tidak menyebabkan resistensi
• Mudah diberikan dan konsentrasi tinggi dalam urin

Antibiotik yang bisa dipakai sebagai pengobatan pertama adalah sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin, trimethoprim-sulfametoksasol, nitrofurantoin, cephalosporin. Karena E.coli merupakan penyebab terbanyak dan umumnya sensitif terhadap obat-obat tersebut pada pengobatan pertama sebelum dilakukan uji kepekaan, maka pilihan obat-obat tersebut atas dasar harga dan toksisitasnya. Pada hari ketiga pengobatan yang berlangsung selama 7-10 hari dilakukan biakan urin, bila biakan urin negatif pengobatan diteruskan, sedangkan bila biakan urin positif, dilakukan uji kepekaan dan pengobatan diulangi lagi selama 7-10 hari sesuai hasil kepekaan.

Sesudah pengobatan pertama selesai, ada 3 kemungkinan yang bisa terjadi bila dilakukan kontrol biakan urin yaitu:

• Biakan tetap negatif
• Bila biakan tetap negatif, dianggap sembuh dengan catatan urin tetap dikontrol 2-3 minggu kemudian dan seterusnya tiap 3-4 bulan selama 1 tahun
• Relaps
• Pada keadaan ini di berikan urinary anti septic misalnya nitrofurantoin ( 1mg/kgbb/h) atau nalidixic acid (20 mg/kgbb/h) selama 6-8 minggu
• Reinfeksi
• Bila timbul reinfeksi diberikan lagi antibiotik sesuai uji kepekaan selama 10-14 hari. Bila dengan pengobatan ini masih sering infeksi dipertimbangkan pengobatan pencegahan jangka panjang beberapa bulan sampai beberapa tahun tergantung hasil kontrol biakan urin. obat yang biasa dipakai untk pengobatan jangka panjang adalah nitrofurantoin atau nalidixic acid.

Prognosis

Penderita ISK yang tidak disertai komplikasi atau kelainan radiologis saluran kemih, prognosisnya baik. Anak yang seringkali mengalami infeksi berulang akibat obstruksi  atau vesicoureteral reflux (VUR) sering menimbulkan kegagalan ginjal. Beratnya refluks dapat dipakai untuk meramalkan resiko terjadinya jaringan parut ginjal dan infeksi berulang. Refluks ringan dan sedang bisa menyebabkan terjadinya 2-3% jaringan parut ginjal. Oleh karena itu pada anak yang sering mengalami infeksi berulang atau disertai komplikasi  (obstruksi atau VUR) sebaiknya mendapat pengobatan jangka panjang dan koreksi bedah.